問診票のダウンロード-丸の内クリニック

東京都千代田区丸の内1-6-2 新丸の内センタービル4F(丸の内オアゾ内)アクセス
健診web予約tel:0352238822
外来web予約tel:0352202200
問診票のダウンロード

問診票のダウンロード

ご予約いただいた後、ご受診までの間に問診票を予め印刷しご記入いただけると、受付時のお手続きもスムーズとなりますのでぜひご利用ください。
※ ご記入いただいた問診票は受診当日に外来受付へご提示ください。
※ 事前にご記入できない場合は、受診当日の受付時にご記入いただきます。予約時間の5分前までにお越しください。

初診問診票

初診の際、また、外来のご利用が2回目以降でも、受診する診療科が初めての場合には、該当する各科初診問診票をご記入いただいております。

  ※禁煙外来をご予約された方は「禁煙外来問診票」PDFもご記入ください。

※低容量ピルのご相談・処方を希望される方は「低容量ピル問診チェックシート」 PDFもご記入ください。

※ 外来をご利用いただいたことがある方も、今回ご予約された診療科が初めての受診の場合にはご記入が必要となります。
※ ご予約された診療科が2回目以降のご利用の場合は、受診当日の受付時に再診用問診票をご記入いただきます。

予防接種予診票

予防接種のご予約をされた方は、各ワクチン用の予診票のご記入も必要になります。

取り扱い予防接種一覧からダウンロードしてご記入ください。

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丸の内クリニック

丸の内クリニック 概要

丸の内での人間ドック、健康診断、外来診療(内科、皮膚科、婦人科、乳腺外科)は丸の内クリニックへご相談ください

紹介実績がある主な病院
  • 東京大学医学部附属病院
  • 東京逓信病院
  • 国立がん研究センター中央病院
  • がん研究会有明病院
  • 虎の門病院
  • NTT東日本関東病院
  • 東京都立駒込病院
  • 聖路加国際病院
  • 東京医科歯科大学医学部附属病院
  • JCHO東京新宿メディカルセンター
施設認定
  • 一般社団法人日本総合健診医学会「優良総合健診施設認定」
  • 一般社団法人健康評価施設査定機構「優良認定施設」
  • 社団法人日本消化器内視鏡学会「指導施設認定」
医院名
医療法人社団 丸の内クリニック
標榜科目
内科、消化器内科、肝臓内科、循環器内科、糖尿病内科、 皮膚科、乳腺外科、婦人科、内視鏡内科
院長
石川隆(医学博士)
住所
〒100-0005 東京都千代田区丸の内1-6-2 新丸の内センタービル4F(丸の内オアゾ内)
アクセス
JR線 東京駅丸の内北⼝ 徒歩3分
東京メトロ丸ノ内線 東京駅1 番出口および 東西線 大手町駅B2b 出口から丸の内オアゾに直結